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Wissenschaft

Alternativen zur Operation

Prof. Tobias Renkawitz vom Klinikum Bad Abbach sagt: Vor dem Griff zum Skalpell gilt es, andere Möglichkeiten auszuschöpfen.
Von Heinz Gläser

Zu den jährlichen Kursen von Prof. Dr. Tobias Renkawitz in Evidenzbasierter Medizin reisen Orthopäden und Unfallchirurgen aus Deutschland, Österreich und der Schweiz an. Foto: Julia Weidner
Zu den jährlichen Kursen von Prof. Dr. Tobias Renkawitz in Evidenzbasierter Medizin reisen Orthopäden und Unfallchirurgen aus Deutschland, Österreich und der Schweiz an. Foto: Julia Weidner

Regensburg.Der gebürtige Regensburger Prof. Dr. Tobias Renkawitz ist Leitender Oberarzt der Orthopädischen Klinik für die Uni Regensburg im Asklepios Zentrum Bad Abbach. Er studierte Humanmedizin in Regensburg, den USA und der Schweiz. Im Interview erklärt er, was es mit der Evidenzbasierten Medizin auf sich hat und warum es wichtig ist, erst andere Methoden auszuprobieren, bevor operiert wird.

Herr Prof. Renkawitz, Sie sind Leiter der Arbeitsgemeinschaft Evidenzbasierte Medizin innerhalb der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie. Klären Sie uns bitte auf: Was hat es damit auf sich?

Das Konzept wurde Anfang der 90er-Jahre von einer kanadischen Arbeitsgruppe entwickelt. Der Begriff Evidenzbasierte Medizin geht zurück auf den englischen Ausdruck „evidence-based medicine“, auf Deutsch etwa: Medizin auf der Basis überprüfbarer Beweise. Die Idee dahinter ist schlicht und einfach: Ist das, was wir als Ärztinnen und Ärzte tun, für den Patienten überhaupt von Nutzen? Die Evidenzbasierte Medizin stellt alles auf den Prüfstand – auch Methoden, die bis dato und oftmals seit Jahrzehnten als gesichertes medizinisches Wissen galten.

Können Sie ein Beispiel nennen?

Nehmen wir eine Situation, wie ich sie bei Einsätzen als Mannschaftsarzt in der Fußballbundesliga erlebt habe. Ein Spieler wird gefoult und erleidet einen Außenbandriss am oberen Sprunggelenk. Auf diese Verletzung folgte bis in die 90er-Jahre hinein fast reflexartig eine Operation.

Und heute?

Zum Skalpell sollte erst gegriffen werden, wenn alle anderen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft wurden. Foto: Oliver Berg/dpa
Zum Skalpell sollte erst gegriffen werden, wenn alle anderen Behandlungsmöglichkeiten ausgeschöpft wurden. Foto: Oliver Berg/dpa

Auf der Grundlage wissenschaftlicher Studien wissen wir jetzt: Durch die Ruhigstellung in einer speziellen Schiene und einem stufenweisen Physiotherapieprogramm heilt die Verletzung meist von selbst aus. Diese konservative Behandlung ist heute Standard. Sie hat denselben Effekt wie eine OP und ihr Nutzen ist sogar höher, da die Risiken einer OP wie die Infektions- oder Thrombosegefahr entfallen. Nur in Ausnahmefällen, zum Beispiel bei Begleitverletzungen am Knochen oder bei gravierender Instabilität des Gelenks, ist der Griff zum Skalpell zielführend.

Folgen die Chirurgen mit dem Griff zum Skalpell nicht schlichtweg dem Impuls, das zu tun, wofür sie ausgebildet wurden?

Das mag eine Rolle spielen. Aber gerade deswegen ist es ja so wichtig, dass wir unsere jungen Kolleginnen und Kollegen darin schulen, wie man aus wissenschaftlichen Daten mithilfe der Evidenzbasierten Medizin den tatsächlichen Patientennutzen einer chirurgischen Maßnahme herausfiltert. Oftmals gibt es gute Alternativen zu einer Operation.

Müssen Ärztinnen und Ärzte in dieser Beziehung umdenken?

Das geschieht bereits. Die Evidenzbasierte Medizin hat Einzug in die Ausbildung junger Mediziner gehalten. Am gesamten Uniklinikum Regensburg werden die Grundzüge der Methode gelehrt. Das ist beispielhaft, wie ich finde. Medizinstudierende lernen schon in einer frühen Phase, Behandlungsmethoden sehr kritisch zu hinterfragen und den Patientennutzen in den Fokus zu stellen. Auch in unseren Kursen innerhalb der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie schulen wir Orthopäden und Traumatologen aus Deutschland, Österreich und der Schweiz in der Methode.

Schulter, Hüfte, Knie: In Deutschland werde viel zu häufig und viel zu schnell operiert, so lautet ein Vorwurf in der aktuellen Diskussion über das Gesundheitswesen hierzulande. Teilen Sie als orthopädischer Chirurg diese Ansicht?

Prof. Tobias Renkawitz, Leitender Oberarzt am Asklepios-Klinikum Bad Abbach und Gelenkspezialist Foto: Robert Gerlach
Prof. Tobias Renkawitz, Leitender Oberarzt am Asklepios-Klinikum Bad Abbach und Gelenkspezialist Foto: Robert Gerlach

Ich halte diese Diskussion für absolut legitim. Was wir aber nicht vergessen dürfen, ist die Tatsache, dass wir auch aufgrund der guten medizinischen Versorgung in unserem Land eine Altersstruktur haben, die mit anderen europäischen Ländern nicht vergleichbar ist. Ich empfinde es als Gewinn, wenn ich für meine Patienten mit einer schweren Arthrose im Hüftgelenk durch das minimalinvasiv-muskelschonende Einsetzen eines Kunstgelenks schnell Schmerzfreiheit und neue Lebensqualität erreichen kann. In Großbritannien warten Patienten im Einzelfall auch mit stärksten Schmerzen über ein Jahr auf einen derartigen Eingriff. Dennoch: Die Zahl der Operationen ist in einigen orthopädischen Spezialdisziplinen aus meiner Sicht viel zu hoch. Gerade deshalb ist es entscheidend, dass man alle Möglichkeiten ausschöpft, bevor man zur OP rät.

Wie kann das aussehen?

Uns steht ein ganzer Blumenstrauß konservativer Maßnahmen zur Verfügung: Physiotherapie, Akupunktur, Schmerztherapie und spezielle Verhaltensmaßnahmen, um nur einige Maßnahmen zu nennen. Und auch wenn es manchmal belächelt wird: Auch bewährte Hausmittel wie Quarkwickel oder Salbeneinreibungen helfen bei akuten Reizzuständen im Gelenk erstaunlich gut.

Sie sind Spezialist für Hüft- und Kniegelenksoperationen und stehen fast täglich selbst im OP. Inwiefern spielt das Konzept der Evidenzbasierten Medizin dabei eine Rolle?

In zweierlei Hinsicht. Zum einen bei der wichtigsten Entscheidung, ob nämlich eine Operation überhaupt sinnvoll ist, einen Nutzen hat und ob es eine konservative Therapie gibt, die genauso gut hilft. Die Evidenzbasierte Medizin liefert für diese Entscheidung eine Leitschnur, sie kann aber natürlich niemals die Ärztin oder den Arzt mit Fachwissen und Einfühlungsvermögen ersetzen. Dazu braucht man auch Erfahrung. Das intensive Gespräch mit dem Patienten ist für mich dabei unerlässlich. Aber auch im Operationssaal selbst leitet mich die Evidenzbasierte Medizin. Alle Techniken müssen dem Ziel dienen, dass Patientinnen und Patienten nach dem Eingriff schnell wieder auf die Beine kommen und keine Schmerzen mehr haben. Bei Kunstgelenken achte ich zudem darauf, dass die Implantate ein Höchstmaß an Sicherheit bieten und in groß angelegten Registerstudien seit Jahren eine einwandfreie Funktion beweisen.

Welche Aspekte sind in einem Gespräch vor einer Operation sonst noch zu klären?

Da geht es auch um die persönliche Erwartungshaltung der Patientin oder des Patienten. Kann eine Operation dieser Erwartungshaltung überhaupt gerecht werden? Ich frage in diesem Zusammenhang gezielt nach: Was wünschen und erhoffen Sie sich? Bei den Antworten gibt es große Unterschiede.

Steht nicht meist der Wunsch im Vordergrund, endlich schmerzfrei zu sein?

Natürlich, aber die Vorstellungen gehen oft über das Ziel der Schmerzfreiheit hinaus. Die individuellen Erwartungen an ein aktives Leben mit einem Kunstgelenk reichen dabei von der leichten Gartenarbeit über längere Bergwanderungen bis hin zum Skifahren. Ein Patient erzählte mir ein Jahr nach der Operation, dass es ihm dermaßen gut gehe, dass er mit seinem künstlichen Kniegelenk nun sein Marathontraining wieder aufnehmen wolle.

Wie haben Sie reagiert?

Ein mit Titan-Nitrit beschichtetes künstliches Kniegelenk Foto: Jan Woitas/dpa
Ein mit Titan-Nitrit beschichtetes künstliches Kniegelenk Foto: Jan Woitas/dpa

Auch mit den modernsten Operationsmethoden können wir immer nur einen Ersatz anbieten. Das Ziel muss sein, durch eine angepasste Lebensweise die Haltbarkeit eines Kunstgelenks zu verlängern. Moderater Sport mit einem Kunstgelenk ist auf jeden Fall möglich, Extrembelastungen wie bei einem Marathon sind aber definitiv nicht zu empfehlen.

Ein häufig geäußerter Verdacht lautet: Ärzte verdienen an bestimmten Operationen ...

... und das verleitet sie dazu, häufig unnötige Eingriffe durchzuführen. Genau aus diesem Grund ist es wichtig, dass wir das evidenzbasierte Zweitmeinungsverfahren weiter ausbauen. Vor einem planbaren Eingriff können und sollten Patientinnen und Patienten im Zweifel immer eine unabhängige ärztliche Zweitmeinung einholen. Auch in unserem Berufsrecht ist klar definiert, dass Leistungsausweitungen aufgrund irgendwelcher finanzieller Anreize mit dem ärztlichen Ethos grundsätzlich nicht vereinbar sind. Trotz aller Kritik halte ich unser Gesundheitssystem immer noch für eines der besten der Welt. Was mir für mein Fach dabei besonders wichtig ist: Wir müssen in Zukunft mehr darauf achten, konservative Methoden und die sprechende Medizin besser zu bewerten!

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